Как часто встречается рак яичка

Доля злокачественных  опухолей яичка среди  общей онкологической заболеваемости у мужчин составляет 1%, а из опухолей мочеполовой системы – 5%. В последние время наблюдается четкая тенденция к росту заболеваемости. Пик заболеваемости для несеминомных опухолей яичка  и смешанных форм приходится на третий десяток жизни, а для семиномных опухолей – на четвертый.

Виды опухолей яичка

Учитывая особенности  развития выделяют два основных вида злокачественных опухолей яичка:

1. Основная часть опухолей яичка развиваются из герминогенной неоплазии. По морфологическим и  клиническим характеристикам они подразделяются  на семиномные и несеминомные опухоли, а также опухоли из желточного мешка, хориокарциному и постпубертатную тератому.
2. Более редкие опухоли: препубертатная тератома, опухоль из желточного мешка (тип I), диагностированная в раннем детстве, и сперматоцитарные опухоли (тип III), выявляемые в пожилом возрасте. Несмотря на гистологические сходства между препубертатной тератомой/опухолью из желточного мешка и элементами опухоли из желточного мешка.

Почему развивается рак яичка

К  факторам риска развития опухолей яичка относятся компоненты синдрома тестикулярной дисгенезии (то есть нарушение развития и роста мужских половых органов, такие как:

1. Крипторхизм  (неопущение яичек в мошонку)
2. Гипоспадия ( врожденный порок развития мочеполовой системы, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала смещается относительно своего нормального положения)
3. Нарушение сперматогенеза, проявляющееся снижением способности к оплодотворению или бесплодием
4. Наличие опухоли яичка в анамнезе у родственников первой линии
5. Опухоль в противоположном яичке у данного пациента.

Как ставится диагноз Рак яичка

 В диагностике злокачественных образований яичка применяются различные методы.

• Физикальное исследование. При осмотре и пальпации врач оценивает размеры яичка, его консистенцию, наличие очагов уплотнения. Очень часто при наличии у врача должного опыта пальпации измененного яичка достаточно для определения предварительного диагноза.
• УЗИ органов мошонки – первичная оценка наличия возможной опухоли в яичке.
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ внутривенным контрастированием. Этот метод применяется  для оценки возможного метастатического поражения лимфоузлов или иных органов. Исследование обычно выполняется перед орхиэктомией, но его  можно выполнить и после операции  после патоморфологического подтверждения злокачественной опухоли.
• КТ головного мозга с болюсным усилением показана больным с несеминомными опухолями яичка, с множественными метастазами в легких и плохим прогнозом по классификации IGCCCG  или наличием клинических симптомов. 
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) превосходит УЗИ по чувствительности и специфичности в диагностике опухолей яичка, но ее высокая стоимость не оправдывает обязательного использования для постановки диагноза.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ КТ) –  к настоящему времени не получено данных о пользе ФДГ -ПЭТ для первичного стадирования и наблюдения рака яичка.  Метод пока рекомендован только для контроля состояния больных семиномой после операции.
• Анализ крови на опухолевые маркеры (АФП, ХГЧ и ЛДГ) – определение до- и послеоперационного уровня

Лечение рака яичка

 Наиболее распространенным видом первичного лечения пациентов с опухолями яичка остается орхифуникулэктомия (то есть удаление первичной опухоли вместе с пораженным яичком). Эта операция включает пересечение и перевязку семенного канатика непосредственно у внутреннего пахового кольца с последующим удалением и яичка и семенного канатика. При подозрении на рак яичка не рекомендуется использовать мошоночный доступ, поскольку он связан с повышенным риском местного рецидива.

Возможно выполнение и органосохраняющих  операций:  резекция части яичка с опухолью. Учитывая более высокую вероятность возобновления опухолевого процесса  в области операции после таких операций, они выполняются по строгим показаниям:

1. Пациентам с двусторонними опухолями яичек
2. При развитии опухоли во  втором яичке, после удаления первого по поводу опухоли
3. Пациентам с единственным яичком

Данные операции, несмотря на онкологический риск применяются с целью сохранения фертильности и гормональной функции. Пациентов предупреждают  о необходимости выполнения орхифуникулэктомии  в случае нерадикальности частичного удаления яичка с опухолью, о которой можно судить по результатам послеоперационного гистологического исследования. Риск местного рецидива, то есть возобновления опухолевого процесса после частичного удаления яичка, по данным статистики  составляет около 8%, что требует тщательного послеоперационного наблюдения.

Также резекцию яичка применяют в  случае небольших опухолей или образований неопределенного характера при нормальном уровне опухолевых маркеров, чтобы избежать избыточного лечения потенциально доброкачественных образований и сохранить функцию яичка.

Спустя некоторое время после операции по  удалению яичка или одновременно с ней возможна установка протеза яичка, но при установке протеза во время операции по удалению опухоли возможно увеличение риска осложнений, в том числе инфекционных.

После операции,  по результатам  полученных данных послеоперационного гистологического исследования пациенту определяется окончательный онкологический диагноз и стадия заболевания.  Дальнейшее послеоперационное лечение проводится в зависимости от стадии заболевания.

Стадии рака яичка

При раке яичка выделяют 3 стадии, который группируются согласно системе ТNM (международная онкологическая система, оценивающая распространение первичной опухоли, наличие метастазов в лимфоузлы или отдаленных метастазов в другие органы) с учетом уровня сывороточных ферметов – S

Стадия I рака яичка

pT1-T4 N0 M0 SX, в ней выделяют 3 подстадии:

1. Стадия IА pT1 N0 M0 S0
2. Стадия IB pT2-pT4 N0 M0 S0
3. Стадия IS любая pT/TX N0 M0 S1-3

Стадия II рака яичка

любая pT N1-N3 M0 SX, в ней опять выделяют 3 подстадии:

1. Стадия IIA любая pT N1 M0 S0 или любая pT/TX N1 M0 S1
2. Стадия IIB любая pT N2 M0 S0 или любая pT N2 M0 S1
3. Стадия IIC любая pT N3 M0 S0 или любая pT N3 M0 S1

Стадия III рака яичка

любая pT любая N M1a SX, также выделяется 3 подстадии:

1. Стадия IIIA любая pT любая N M1a S0 или любая pT любая N M1a S1
2. Стадия IIIB любая pT N1-3 M0 S2 или любая pT любая N M1a S2
3. Стадия IIIC любая pT N1-3 M0 S3 или любая pT/TX любая N M1a S3 или любая pT любая N M1b любая S

Лечение рака яичка

Лечение семиномных опухолей яичка первой стадии: 

Возможные способы лечения:

1. Рекомендуемым вариантом является динамическое наблюдение (при наличии технической возможности и согласии пациента следовать врачебным рекомендациям).
2. Если выбирается послеоперационная системная химиотерапия, то рекомендуется один цикл в дозе AUC7.
3. Пациентам группы очень низкого риска (без факторов риска) не показано послеоперационное лечение.
4. Лучевая терапия не показана в качестве послеоперационного лечения,  и ее можно предлагать отдельным пациентам, которые не подходят для активного наблюдения и имеют противопоказания к химиотерапии

Лечение несеминомных  опухолей яичка первой стадии:

1. наблюдение
2. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия
3. Забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ). Необходимо отметить, что первичная ЗЛАЭ в лечении пациентов с несеминомными опухолями проводилась до появления эффективной системной терапии при рецидиве для улучшения выживаемости после орхифуникулэктомии

Группы прогноза для пациентов при раке яичка.

Определение тактики лечения строится на прогнозируемом характере поведения опухоли, в котором выделяют (но основании статистических исследований 3 основных группы:

Группа хорошего прогноза:

1. Несеминомные опухоли (пятилетняя общая выживаемость 92%)  при наличии таких параметров как: отсутствие нелегочных висцеральных метастазов, АФП < 1000 нг/мл, ХГЧ < 5000 Ме/л (1000 нг/мл), ЛДГ г< 1,5 нормальных показателей
2. Семинома (пятилетняя общая выживаемость 86%), при: отсутствие нелегочных висцеральных метастазов, нормальном уровне АФП,, любом уровень ХГЧ и любом уровне ЛДГ

Группа умеренного прогноза:

1. Несеминомные опухоли (пятилетняя общая выживаемость 80%) при отсутствие нелегочных висцеральных метастазов, АФП 1000–10 000 нг/мл, либо ХГЧ 5000–50 000 Ме/л, либо ЛДГ 1,5–10 × нормы
2. Семинома (пятилетняя общая выживаемость 72%) при наличие нелегочных висцеральных метастазов, нормальном уровне АФП,, любом уровне ХГЧ, любом уровне  ЛДГ

Группа плохого прогноза:

1. Несеминомные опухоли (пятилетняя общая выживаемость 48%), следующие критерии: локализация первичной опухоли в средостении, наличие нелегочных висцеральных метастазов, АФП > 10 000 нг/мл, либо ХГЧ > 50 000 Ме/л (10 000 нг/мл), либо ЛДГ > 10 × нормы
2. Семинома пациенты с семиномой в группу плохого прогноза не включаются

Выживаемость у пациентов в зависимости от группы прогноза   отличается практически в два раза, что заставляет врача онколога на этапе до назначения лечения проводить  доскональную диагностику.

Рекомендации EAU (Европейской ассоциации урологов) по лечению первой стадии рака яичка после орхфуникулэктомии:  

1. пациентам данной группы рекомендуется предлагать наблюдение и адаптированное по риску лечение, в зависимости от наличия сосудистой инвазии
2. если пациент отказывается от активного наблюдения можно провести один курс Хт по схеме BEP, поскольку она превосходит ЗЛАЭ в отношении показателей рецидивов

Лечение метастатического рака яичка (вторая и третья стадия), рекомендация Европейской ассоциации урологов:

1. При небольшом объеме опухоли больным НГОЯ стадии IIA/В с повышенными уровнями маркеров показано проведение 3 или 4 курсов химиотерапии по схеме ВЕР,  как и при распространенных НГОЯ хорошего и промежуточного прогноза по классификации IGCCC
2. При стадии IIA/В без повышения уровня маркеров для исключения маркер-негативной эмбриональной карциномы показано гистологическое исследование после ЗЛАЭ  или биопсии. При невозможности необходимо через 6 недель провести повторное  стадирование заболевания, прежде чем принимать окончательное решение по дальнейшему лечению
3. При метастатических НГОЯ промежуточного прогноза методом выбора является проведение 4 курсов ВЕР.
4. При метастатических НГОЯ плохого прогноза рекомендуется провести одинцикл ХТ по схеме BEP или PEI, в случае плохой функции легких, с последующей оценкой уровня опухолевых маркеров через 3 недели. В случае хорошего снижения уровня маркеров следует продолжить ХТ по схеме BEP (или PEI) до общего количества 4 курсов. При неадекватном снижении показателей необходимо интенсифицировать ХТ
5. При наличии рентгенологически определяемой резидуальной НГОЯ на фоне нормального или нормализующегося уровня маркеров после ХТ показано хирургическое удаление всех определяемых резидуальных очагов
6. При семиноме стадии IIА и выше первой линией лечения может быть ЛТ или ХТ; необходимо информировать пациентов о возможных нежелательных отдаленных осложнениях обоих методов
7. При семиноме стадии IIB необходимо вначале предлагать ХТ (при хорошем прогнозе – 3 курса ВЕР или 4 курса цисплатина) в качестве альтернативы ЛТ