Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 7-е место по распространенности у мужчин и 10-е – в общей популяции. Во  всем мире встречаемость составляет 9,5 и 2,4 случая на 100 000 мужчин и женщин соответственно, а  смертность от РМП у мужчин и женщин составила 3,3 и 0,86 случая на 100 000 человек соответственно.

Приблизительно в 75% случаев рак мочевого пузыря при диагностике ограничен слизистой (стадия Ta, карцинома in situ) или подслизистой оболочкой (стадия т1); у пациентов молодого возраста (<40 лет) данный показатель еще выше.

Из-за чего развивается рак мочевого пузыря

Факторы риска рака мочевого пузыря:

1.       Табакокурение – основной фактор риска РМП, на который приходится около  50% случаев. Риск рака мочевого пузыря повышается с увеличением длительности и интенсивности курения. Сигареты с низким содержанием смол не снижают риск развития РМП по сравнению с обычными сигаретами, в литературе не представлено убедительных данных по риску при курении электронных сигарет, но в моче и в этих случаях обнаруживаются канцерогены. 

2.       Производственное воздействие ароматических аминов, полициклических ароматических  углеводородов и хлорированных углеводородов– второй по важности фактор риска РМП, на который приходится до 10% всех случаев.

3.       Воздействие выхлопных газов дизельного двигателя является третьим достоверным фактором риска.

Незначительное влияние оказывают особенности питания:  средиземноморская диета,  характеризующаяся высоким потреблением овощей и ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла) и умеренным потреблением белка, имеет протективный (защитный) эффект в отношении риска рака мочевого пузыря. Повышенное потребление фруктов снижает риск развития РМП, хотя в настоящее время подтверждено влияние только у женщин.  Воздействие ионизирующей радиации повышает риск РМП, кроме того, этиологическую роль может играть шистосомоз, хронический эндемический цистит, связанный с повторным инфицированием паразитом из класса трематод.

Классификация рака мочевого пузыря

Гистологические формы опухолей мочевого пузыря:

1. Переходно-клеточный рак (более 90% случаев).

2. Переходно-клеточные раки с частичной плоскоклеточной и/или железистой или трофобластной дифференцировкой., в том числе вариант с нейроэндокринной дифференцировкой

3. Гнездный вариант (включая крупно-гнездный вариант) и микрокистозный переходно-клеточный рак.

4. Микропапиллярный переходно-клеточный рак.

5. Лимфоэпителиома-подобный рак.

6. Плазмоцитоидный, гигантоклеточный, перстневидный, диффузный, недифференцированный рак.

7. Саркоматоидный переходно-клеточный рак.

В классификации степени злокачественности с 2016 года применяется новая степень градации, пришедшая на смену принятому еще в далеком 1973 году определению степени G, хотя в практике всё еще используют обе градирующие системы

Но тем не менее мы представим  градацию по ВОЗ 2004/2016 гг. (папиллярные образования):

1.       Папиллярная переходно-клеточная опухоль низкого злокачественного потенциала (PUNLMP)

2.       Переходно-клеточная карцинома низкой степени злокачественности

3.       Переходно-клеточная карцинома высокой степени злокачественности

Необходимо упомянуть  карциному in situ, являющейся неинвазивной переходно-клеточной карциномой высокой степени злокачественности и наличие ее в гистологическом исследовании значительно  ухудшает прогноз клинического течения рака мочевого пузыря

                            Стадии рака мочевого пузыря

Основной классификацией, принятой в онкологии, является классификация по системе  TNM, где оценивается 3 основных параметра:

– Т (Tumor) – сама опухоль

-N (Nodus) – окружающие пораженный орган лимфатические узлы

-М (Metastasis) – отдаленные опухолевые очаги в других органах (метастазы)

Современная TNM классификация в отношении рака мочевого пузыря была  принята в 2009 г. Международным противораковым союзом (UICC)

Т (Tumor)

Тх – первичная опухоль не может быть оценена

То – нет данных о первичной опухоли

Ta – неинвазивная папиллярная карцинома

Tis – карцинома in situ: «плоская опухоль»

T1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

T2 – опухоль распространяется в мышечный слой

T2a – опухолевая инвазия в поверхностную мышечную ткань (внутренняя половина)

T2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина)

T3 – опухоль распространяется в околопузырную жировую клетчатку

T3a – микроскопическая инвазия

T3b – макроскопическая инвазия (образование за пределами мочевого пузыря)

T4 – опухолевая инвазия в одну из следующих структур: предстательная железа, матка,

влагалище, стенка таза, брюшная стенка

T4a – опухолевая инвазия в предстательную железу, матку или влагалище

T4b – опухолевая инвазия в стенку таза или брюшную стенку

N – лимфатические узлы

Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

Nо– нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 – метастазы в единичном лимфоузле в малом тазу (гипогастральном, запирательном,

наружном подвздошном или предкрестцовом)

N2 – метастазы в нескольких лимфатических узлах в малом тазу (гипогастральных,

запирательных, наружных подвздошных или предкрестцовых)

N3 – метастазы в общем подвздошном лимфатическом узле (узлах)

М – отдаленные метастазы

Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены

Мо – нет отдаленных метастазов

М1a – имеются метастазы в нерегионарных лимфоузлах

М1b – имеются метастазы в других локализациях

Если перейти на общеупотребимые 4 стадии опухолевого процесса, то

1ая стадия – опухоли, находящиеся в пределах слизистого и подслизистого слоя, то есть стадии Та и Т1

2ая стадия – опухоли,  прорастающие внутрь мышечной оболочки мочевого пузыря, то есть Т2а – ТТ2б

3ая стадия – опухоль прорастает за стенку мочевого пузыря и врастает в окружающую мочевой пузырь жировую клетчатку -стадии Т3а и Т3б

4ая стадия – те состояния, когда опухоль поражает окружающие мочевой пузырь лимфоузлы или имеются отдаленные метастазы – то есть стадии N1-N3 или М1

Все случаи рака мочевого пузыря делятся на 3 отдельных процесса:   1. опухоли НЕ прорастающие в мышечную оболочку мочевого пузыря – поверхностный или мышечнонеинвазивный рак мочевого пузыря (то есть первая стадия)

2. опухоли прорастающие внутрь мышечного слоя, но не имеющие отдаленных метастазов (стадии 2 и 3)

3.  опухоли, имеющие  метастазы – генерализованный рак мочевого пузыря  (стадия 4)

Каждая из трех перечисленных разновидностей имеет разную опасность для жизни пациента, разный прогноз и абсолютно разные подходы к лечению.

Лечение рака мочевого пузыря

Трансуретральная резекция  (ТУР) мочевого пузыря

Лечение любой стадии мочевого пузыря в подавляющем большинстве случаев начинается с проведения ТУР мочевого пузыря. Операция является необходимым компонентом лечения и диагностики, так как дает представление о гистологической структуре и стадии опухоли и в случае опухолевого процесса не прорастающего за пределы слизистого и подслизистого слоя ведет к выздоровлению пациента

ТУР мочевого пузыря проводится в стационарных условиях (госпитализация 1-3 дня) под спиномозговой или общей анестезией с помощью оптического резектоскопа. Резектоскоп – оптический аппарат, который оснащен электрической (или лазерной) «петлей», с помощью которой хирург под визуальным контролем удаляет опухоль мочевого пузыря с прилежащей частью стенки мочевого пузыря. Операция проводится «без разреза» – аппарат вводят в полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал и является информативной и достаточно безопасной процедурой.

ТУР следует проводить пошагово: этапы операции, необходимые для успешного выполнения ТУР, включают оценку факторов, позволяющих определить риск заболевания (количество опухолей, размер, множественный рост, характер роста, подозрение на наличие карциномы in situ, рецидивная или первичная опухоль. Хорошая, полная резекция, выполненная по частям или en-bloc, обеспечивает благоприятный прогноз. Стратегия резекции зависит от размера и локализации опухоли и опыта хирурга.

Повторная резекция (или повторная ТУР мочевого пузыря) – выполняют через 2-6 недель после первой

По данным литературы, после ТУР РМП стадии Та, Т1 имеется высокий риск резидуальной (остаточной) опухоли.

В каких же случаях выполняется повторная ТУР мочевого пузыря?

1.  неполная резекция опухоли при первичной ТУР
2.  если в препарате после первичной резекции нет мышечной ткани, кроме случаев опухолей стадии TaG1 и первичной карциномы in situ
3. во всех случаях опухолей Т1 (то есть когда опухоль распространяется на подслизистый слой)

Какой прогноз при раке мочевого пузыря

Предоперационная оценка риска немышечноинвазивного рака мочевого пузыря

После ТУР мочевого пузыря, о котором мы ранее писали (ссылка) по результатам гистологического исследования удаленной опухоли и эндоскопической картине во время операции пациенты, в случае выявления у них первой стадии опухолевого процесса, то есть опухоли НЕ прорастающей в мышечный слой стенки мочевого пузыря делятся на так называемые группы риска. Это очень важный этап в дальнейшем лечении (или наблюдении), который помогает выбрать грамотную тактику дальнейшего введения конкретного клинического случая.

На основании обработки больших «статистических» пластов было составлено несколько шкал прогноза, из которых в настоящий момент наиболее широко используется  калькулятор новой прогностической модели ЕАУ  2021 (ЕАU – Европейская ассоциация урологов)  , которые выделяют следующие группы риска:

1.       Опухоли низкого риска: Первичные единичные опухоли стадии Ta, G1 низкой степени злокачественности, размером <3 см, без карциномы in situ у пациента в возрасте <70 лет или первичные опухоли стадии Ta LG/G1 без карциномы in situ и не более чем одним дополнительным фактором риска (то есть возраст старше 70 лет, множественность опухолевого поражения и размер опухоли больше 3 см)

2.       Опухоли промежуточного риска: все опухоли, не входящие в группы низкого и высокого риска

3.       Опухоли высокого риска: все опухоли стадии T1 G3/высокой степени злокачественности без карциномы in situ; кроме относящихся к группе очень высокого риска ИЛИ все карциномы in situ; кроме относящихся к группе очень высокого риска, ИЛИ  опухоли стадии Ta G2/низкой степени злокачественности или T1 G1, без карциномы in situ с тремя факторами риска ИЛИ опухоли стадии Ta G3/высокой степени злокачественности или T1 низкой степени злокачественности, без карциномы in situ и не менее чем с двумя факторами риска ИЛИ опухоли стадии T1 G2 без карциномы in situ не менее чем с одним фактором риска

4.       Опухоли очень высокого риска: опухоли стадии Ta G3/высокой степени злокачественности + карцинома in situ и со всеми тремя факторами риска; опухоли стадии T1 G2 + карцинома in situ не менее чем с двумя факторами риска ИЛИ опухоли стадии T1G3/высокой степени злокачественности + карцинома in situ не менее чем с одним фактором риска ИЛИ опухоли T1G3/высокой степени злокачественности без карциномы in situ со всеми тремя факторами риска

Для понимания важности определения групп риска, мы хотим привести статистику риска прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря в зависимости от этих групп.

В таблице представлены частота прогрессии через 1 год, 5 лет и 10 лет в зависимости от группы риска

Отдельно хочется сказать несколько слов о карциноме in situ. Без лечения карцинома in situ в 54% случаев прогрессирует до мышечноинвазивного РМП.

Так же важным прогностическим фактором прогрессирования и смерти от РМП является ответ на послеоперационную  внутрипузырную вакцинотерапию (БЦЖ) или внутрипузырную химотерапия (ХТ). Прогрессирование  наблюдается у 10–20% больных с полным ответом на послеоперационное лечение, а при неэффективности внутрипузырной терапии этот показатель достигает 66%.